অ্যাপয়েন্টমেন্ট
প্রেসক্রিপশন
যোগাযোগ করুন
এখনই নিবন্ধন করুন
অনলাইনে আমাদের সাথে যোগাযোগ করুন
ব্যক্তিগত বিবরণ আপডেট করুন
আপনার ব্যক্তিগত তথ্য আপডেট করতে এই ফর্মটি ব্যবহার করুন।
তোমার নাম কি?
শিরোনাম
প্রথম নাম
মধ্য নাম(গুলি)
এটি একটি ঐচ্ছিক ক্ষেত্র।
পদবি
তোমার জন্ম তারিখ কত?
উদাহরণস্বরূপ, ১৫ ৩ ১৯৮৪।
দিন
মাস
বছর
আপনার বর্তমান যুক্তরাজ্যের ঠিকানা কী?
এটি একটি ঐচ্ছিক প্রশ্ন।
ভবন এবং রাস্তা
শহর বা শহর
পোস্টকোড
আপনার সাথে কিভাবে যোগাযোগ করা হবে?
এটি একটি ঐচ্ছিক প্রশ্ন।
ফোন নম্বর
মোবাইল নম্বর
ইমেল ঠিকানা
গোপনীয়তা সুরক্ষা
এই ফর্মের মাধ্যমে জমা দেওয়া তথ্য শুধুমাত্র আপনার অনুরোধ প্রক্রিয়াকরণের উদ্দেশ্যে ব্যবহার করা হবে। জমা দেওয়া তথ্যের বিষয়ে আমরা আপনার সাথে যোগাযোগ করতে পারি।
আমি উপরে বর্ণিত উদ্দেশ্যে আমার তথ্য ব্যবহারের সাথে সম্মতি দিচ্ছি এবং এই অনলাইন ফর্মটি কারফিল্ড মেডিকেল সেন্টারে জমা দিতে চাই।
ধন্যবাদ! আপনার জমা দেওয়া হয়েছে!
ওহো! ফর্ম জমা দেওয়ার সময় কিছু সমস্যা হয়েছে।
আমার সাহায্য প্রয়োজন...
15
একটি অ্যাপয়েন্টমেন্ট
পুনরাবৃত্তিমূলক প্রেসক্রিপশন
একটি প্রেসক্রিপশন
একটি অসুস্থ নোট
পরীক্ষার ফলাফল পান
নতুন রোগী